A arma da informação e debate

Autor original: Maria Eduarda Mattar

Seção original:

Dominique Frommel*

As grandes epidemias sempre foram consideradas como uma agressão vinda do exterior. A emergência da Aids não é exceção. Antes que a África fosse considerada como seu "berço" e que certos países exigissem um atestado para a emissão de vistos de entrada, os Estados Unidos tinham estigmatizado os haitianos como um grupo particularmente exposto. Nos países do hemisfério Sul, onde ela foi negada num primeiro momento, a Aids conheceu diversas representações: a de um vírus que teria escapado de laboratórios norte-americanos, destinado a dizimar as populações autóctones, e depois, diante do crescente drama, uma imagem sacrificada da África sub-saariana. A Índia também ocultou, durante muitos anos, a ameaça do HIV.

Após a explosão da Aids nos Estados Unidos, a doença foi pesquisada e desmascarada no mundo todo. É na África sub-saariana que a situação se revelou mais trágica: um número igual de homens e mulheres afetados pela Aids e, nas cidades, uma taxa de soropositivos superior a 10% na faixa etária de 15-49 anos, que envolve adultos ativos no plano econômico e sexual,(1) mas próximo de zero entre as pessoas mais idosas, ilustrando a propagação recente do vírus.

Referências ocidentais

Em meio a essa tempestade, começou a concretizar-se, em 1985, uma ajuda internacional coordenada. Sob a orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS), Programas Nacionais de Luta contra a Aids (PNLS) foram implantados para coordenarem o conjunto de atividades visando ao combate à doença em cada país. Entretanto, premidos pela urgência, os PNLS não foram, na maioria das vezes, incorporados à administração geral da saúde, mas ligados diretamente aos serviços de saúde. Em conseqüência, suas intervenções se inseriram de maneira pouco significativa nos sistemas sanitários nacionais. Num primeiro momento, as atividades dos PNLS, coordenados por especialistas estrangeiros, foram centradas na epidemiologia, (2) na segurança da transfusão e nas campanhas de prevenção, adotando o modelo "Informação-Educação-Comunicação" (IEC), da OMS, elaborado segundo referências ocidentais. As pesquisas realizadas pelos PNLS rapidamente confirmaram que na África e na Ásia o HIV se transmitia essencialmente pela via heterossexual e demonstraram que as infecções genitais, onipresentes e negligenciadas, aumentavam consideravelmente o risco de contágio.

Dependência do exterior

Ações preventivas foram centradas nos grupos de risco: as profissionais do sexo (e não seus clientes), os pacientes dos ambulatórios de doenças sexualmente transmissíveis, os motoristas de caminhão e, na Ásia, os toxicômanos(3). Ocorre que, entre populações apresentando uma elevada taxa de infecção pelo HIV, essas práticas não são um obstáculo à progressão do flagelo, mas tendem a relegar a Aids ao domínio da esfera privada das "doenças vergonhosas", das quais não se fala, contrariando assim a possibilidade de uma tomada de consciência coletiva em relação ao significado do perigo da contaminação . No contexto de uma mobilização internacional, os especialistas do Norte decidiam objetivos operacionais, coletavam informações e examinavam os resultados. Esta situação levou por muito tempo as instituições nacionais a ficarem à espera e a considerarem a epidemia não como um problema maior de saúde pública, exigindo um envolvimento ativo da sociedade política, mas como um problema médico excepcionalmente complexo, não controlável sem assistência exterior.

A calamidade neoliberal

Desqualificando a legitimidade dos parceiros nacionais e desestabilizando a sua lógica profissional, a iniciativa científica ocidental tem, na realidade, optado pela indecisão e por adiamentos políticos.

O surgimento de uma outra calamidade, o ajuste estrutural, com suas restrições aos orçamentos destinados à saúde, associado à subsistência de infecções evitáveis ou curáveis -- o impaludismo, o sarampo, a desnutrição, a tuberculose, as diarréias, a morbidez materna e infantil -- tornou difícil qualquer reforma do sistema de saúde suscetível de atender às necessidades elementares da população dando ao mesmo tempo prioridade à prevenção da infecção pelo HIV e ao cuidado aos pacientes com Aids (4).

Além das considerações biomédicas

Nos países do hemisfério Sul, os setores socialmente organizados desenvolveram-se muito na área da saúde, mas particularmente no campo simbolizado pelo sexo e sangue, não adquiriram a força de seus homólogos do Norte, cuja pressão influenciou consideravelmente as políticas de saúde em seus países. Apesar da pluralidade dos atores implicados e volume dos recursos envolvidos nas campanhas de informação, assim como as relações vinculando os profissionais da saúde e os movimentos sociais organizados, bem como os líderes de comunidades espirituais, o mutismo persiste e impede a implantação de um debate público sobre a Aids.

A apropriação do projeto de saúde da luta contra a Aids nos países do Sul pela comunidade científica dos países ricos correspondia aos princípios de solidariedade professados pelo Ocidente. Demonstrando a relação existente entre a precariedade social e a dinâmica da transmissão do HIV, os epidemiologistas introduziram uma falha nas certezas do "consórcio" ONU-Aids (Onusida), que reúne as agências das Nações Unidas e o Banco Mundial. Para a intelligentsia dos escritórios de Nova York e de Genebra, responsável pelas estratégias de luta contra o flagelo, a tomada de consciência de que apenas uma abordagem biomédica não seria capaz de vencer o desafio da Aids foi uma desgraça. De forma alguma poderiam os países do Sul devolver o reflexo tragicamente ampliado. Outros fatores, colocados em destaque, permitiram-lhes encontrar uma desculpa: o desconhecimento do comportamento sexual das populações do Sul, cujas representações eram falseadas por pressupostos culturais, subentendiam as deficiências observadas.

A ótica estrangeira

Uma nova etapa de "avaliação-ação" sobre o comportamento foi acrescentada aos programas. Aí também, os pesquisadores do Sul não tiveram senão a opção de se colocarem sob a tutela dos expatriados encarregados dos projetos. Estas pesquisas resultaram em mais imprevistos do que a avaliação biomédica. Por um lado, a incursão ao íntimo dos sentimentos e pulsões enfrenta os pudores e suscetibilidades individuais e coletivas. Por outro, as revelações dos sócio-antropólogos são muitas vezes mal vistas aos olhos dos políticos e de quem decide pelas instituições. O esclarecimento das múltiplas determinantes -- fisiológicas, psicossociais, culturais, econômicas -- do comportamento sexual constitui um pré-requisito insubstituível para propor condutas compatíveis à prevenção da infecção pelo HIV? Os sócio-antropólogos talvez tenham esquecido que, nos países do Terceiro Mundo, a atual queda na taxa de natalidade, também ligada à esfera do sexo e do sangue, não foi precedida por grandes pesquisas mas resultado, antes de mais nada, do acesso à educação e aos cuidados médicos.

Ao lado das experiências da OMS e da Unicef no campo da saúde reprodutiva, as pesquisas da Onusida certamente oferecerão dados pertinentes para melhor discernir a diversidade da sexualidade. Permitirá este feixe de informações apreender os motivos que levam homens e mulheres, advertidos pela ameaça do HIV, a modificar seu comportamento e suas práticas sexuais, ou levará a improdutivas controvérsias encobrindo a dimensão dos fatores sociais e econômicos que atuam como obstáculos às mudanças de comportamento? (5)

Dar voz às vítimas

Tomando como referência a reserva dos ocidentais -- embora expostos à dialética psicanalítica -- a falar de sua sexualidade, há como dimensionar a complexidade da inserção de uma argumentação sobre as relações sexuais na temática das campanhas do modelo IEC. As mensagens habituais do IEC, em parte impregnadas de racionalidade médica, são difíceis de serem recebidas, compreendidas e discutidas pelas populações. Portanto, é preciso considerar que os fatores emocionais próprios a toda alusão à sexualidade tornam mais aleatória ainda a possibilidade de um verdadeiro debate sobre a Aids no seio da comunidade. A África austral conheceu a mais forte explosão da Aids. O fracasso dos programas de prevenção junto às populações deserdadas levou o presidente Thabo Mbeki a convocar uma mesa-redonda, composta por um grupo de especialistas com a missão de reformular os princípios da luta contra a Aids no hemisfério Sul. Há que esperar para ver se a exposição pela mídia das múltiplas controvérsias que ela divulgou faz com que falem as vítimas, seus parentes e os que pensam que a Aids é assunto dos outros.

Medicamentos caros discriminam

Na verdade, para catalisar a mobilização das populações atingidas pelo HIV, uma das condições essenciais é ousar falar com lealdade aos parentes, sem temer recriminações ou represálias. E para as mulheres, poder protestar contra as normas desiguais entre os sexos -- em particular sua frágil atitude para negociar o ato sexual --, fustigar a evasão precoce da escola, demonstrar que a luta por seus direitos está ainda no plano da fantasia ou que o material escolar ultrapassado continua a exaltar a virilidade. Para os jovens, parar de ridicularizar o slogan "Eu não serei vítima da Aids", quando o risco sexual não é, para eles, senão perigo como tantos outros. Para os atores do PNLS, não mais encarar a Aids unicamente através das noções que lhes ensinaram, com a visão que lhes ofereceram, mas com seus próprios olhos e um outro olhar. Somente uma palavra liberada e ativa suscitará as iniciativas que se inscreverão no contexto da vida da população; estas constituem um apoio mais decisivo na estratégia anti-Aids que a utilização de novos medicamentos ativos contra o HIV, os antivirais.

Numerosas organizações de defesa dos doentes protestam contra os preços exorbitantes dos tratamentos ativos contra o HIV utilizados no hemisfério Norte e inacessíveis à população do Sul. Reivindicando o acesso ao tratamento de todos e por todos os meios, não deixam de fustigar os defensores de "tudo é prevenção", "política de interesses e sem saída"(6). Nesse debate, a tarefa do médico que atende a população rural se mostra realmente problemática.

A tarefa do médico rural

Consciente de que não se controla uma epidemia unicamente com medicamentos, ele percebe que sem tratamento não pode realizar o trabalho de incentivo à participação de voluntários no aconselhamento e no levantamento de dados, eixo principal da prevenção da infecção pelo HIV. Entretanto, diante da Aids, não pode deixar de considerar a experiência adquirida em suas atividades de luta contra a tuberculose, uma doença curável onde o protocolo terapêutico é bem codificado. Assegurar a qualidade e a regularidade do tratamento anti-tuberculose é uma aposta. Por um lado, é preciso conseguir a confiança do paciente, convencê-lo de que sua cura será atingida em menos de um ano, se ele respeitar escrupulosamente a prescrição de medicamentos. Entretanto, são muitos os pacientes que, sentindo-se melhor após algumas semanas, interrompem o tratamento, têm uma recaída e assim colocam em perigo as pessoas próximas. Por outro lado, com o incessante aumento de novos casos, os rombos no estoque de medicamentos se tornam um quebra-cabeças para os serviços de saúde (7).

Problemas operacionais da mesma ordem dificultam a introdução de uma terapia específica da Aids. No meio urbano, somente alguns centros de saúde dispõem de pessoal qualificado para cuidar dos doentes, de seus problemas familiares e sociais, e possuem a infra-estrutura necessária para efetuar os numerosos controles necessários à boa condução de um tratamento cujas restrições são sérias e os efeitos indesejáveis freqüentes. Na zona rural, pelo contrário, esses recursos inexistem. Uma realidade que torna prematuro o acesso aos medicamentos anti-HIV. Um tratamento mal seguido ou interrompido é de pouca eficiência para o paciente e acrescenta o risco redobrado de emergência de fontes de HIV resistentes aos medicamentos. Atualmente o recurso aos anti-virais dirige-se prioritariamente à prevenção da transmissão do HIV da mãe do recém-nascido, uma intervenção limitada no tempo cujo custo não excede o das vacinas habituais.

O êxito de Uganda

A nota de esperança se relaciona aos sucessos obtidos pela integração das atividades de prevenção aos programas de assistência aos doentes. Após ter optado por uma informação individualizada da população e se beneficiado do engajamento decidido do chefe de Estado, bem como por diversos ministérios, a Uganda, por exemplo, viu, num período de cinco anos, a taxa de contaminação pelo HIV diminuir em cerca de 50%. Preservar-se dos apelos do imediato -- o recurso aos anti-virais, que implica num tratamento por toda a vida (8), formar melhor o pessoal nas atividades de prevenção, melhorar o instrumento de trabalho e envolver o conjunto da população, são palavras de ordem que conservam toda sua pertinência, apesar das indulgentes pressões vindas do exterior.

No debate público, a margem de manobra do profissional da saúde, que deve preservar a confiança da comunidade no serviço de saúde por mais imperfeita que seja, é mantida. "Quebremos o silêncio": assim se chamava a XIII Conferência Internacional sobre Aids, realizada em julho de 2000 em Durban (África do Sul). Uma diretriz ambiciosa e que não é obrigatoriamente contagiosa: denunciar a falta de engajamento dos países do hemisfério Sul e a implicação mais retórica que operacional das agências da ONU não basta. No fim do ano 2000, a ameaça mortífera que paira sobre a Ásia, bem como sobre a Europa Oriental, não pode em nenhum caso ser negligenciada como o foram, em 1990, as previsões alarmistas sobre a propagação da Aids na África.

Silêncio e desigualdades

Além dos particularismos culturais e científicos, que prejudicam a luta contra o HIV em escala mundial, trata-se de reconhecer com a convicção que não houve no dia 20 de janeiro de 2000, na reunião do Conselho de Segurança da ONU, que a Aids é uma imagem emblemática do desequilíbrio econômico que aflige o planeta. É uma tragédia para todos aqueles a quem a privação dos direitos da pessoa humana torna singularmente vulneráveis à infecção pelo HIV. Tornou-se um escândalo por causa da visão estreita dos poderes financeiros dos países do Norte e do Sul (9).

A erradicação do seu agente causal, o HIV, procede de uma só saída, a vacina. O desafio científico colocado pela sua elaboração parece finalmente numa boa direção: sua aplicação, planejada para 2007, exigirá notáveis esforços em matéria de financiamento, de educação e informação e de organização de debates. A eliminação da predisposição à Aids, como a outros infortúnios, passa por uma longa marcha de movimentos sociais. Este desafio, de um outro tipo, é irrealizável se o silêncio sobre a desigualdade de acesso a todas as fontes, incluída a da medicina, não for rompido.

*Dominique Frommel é médico, pesquisador no Instituto Nacional da Saúde e da Pesquisa Médica (Inserm).
Traduzido por Celeste Marcondes.

Este artigo foi publicado no Le Monde Diplomatique, na edição de dezembro de 2000.

1 Na África austral a taxa de incidência ultrapassou os 20% em 1999.
2 A epidemiologia é a ciência que estuda a ocorrência, a repartição e os determinantes dos estados de saúde e das doenças nas populações. Tendo como objetivo as causas dos problemas de saúde, a epidemiologia moderna se dedica a pesquisar os obstáculos sócio-econômicos à saúde. Procurar em "Entre politiques du vivant et politiques de la vie. Pour une anthropologie de la santé", de Didier Fassin, Anthropologies et Societés, janeiro de 2000.
3 Para uma análise da situação na África francófona, consultar Marc-Eric Gruénais, Karine Delaunay, Fred Eboko, Eric Gauvry, "Le sida en Afrique, un objet politique". Bulletin de l'APAD (Association euro-africaine pour l'anthropologie du changemente social et du développement. D-55099 Mayence), 1999, volume 17. Consultar também: Jean-Pierre Dozon e Didier Fassin. "Raisons épidémiologiques et raisons d'Etat. Les enjeux sociopolitiques du sida en Afrique". Sciences sociales et santé, fevereiro de 1989.
4 Ler, de Josef Decosas, "Fighting AIDS or responding to the epidemic: can public health find its way", The Lancet, 27 de maio de 2000.
5 Ler, de Basil Donovan e Michael W Ross, "Preventing AIDS: determinants of sexual behaviour", The Lancet, 27 de maio de 2000.
6 "De quelle guerre parle-t-on?"Act Up-Paris, Le Monde, 29 de janeiro de 2000.
7 A cada ano cerca de 8 milhões de novos casos de tuberculose são divulgados e mais de 2 milhões de doentes morrem.
8 A propriedade do medicamento, nas embalagens das quais as características do doador são impressas, não é uma solução durável.
9 Em 1998, os governos africanos gastaram 6 bilhões de dólares com a compra de armamentos e 15 milhões na luta contra a Aids. No mesmo ano, a ajuda oficial aos programas de luta contra a Aids nos países do hemisfério Sul foi de 160 milhões de dólares e o National Institute of Health, dos Estados Unidos, alocou 10% de seu orçamento Aids ao projeto vacina -- ou seja 180 milhões de dólares.